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靜進教授:自閉症治療應遵從其精神病理學基礎

作者簡介:
靜進教授,醫學博士,博士生導師
中山大學公共衛生學院婦幼衛生系主任,香港安安國際自閉症教育基金會 首席醫學顧問。
中華預防醫學會兒童保健分會副主任、國家衛生標準委員會委員、中國神經科學學會神經心理學專委會理事、中華預防醫學會兒保分會兒童心理學組副主任。
《中國兒童保健雜誌》《中國心理衛生雜誌》《中國學校衛生雜誌》《中國婦幼健康研究》副主任。

我們知道,各種精神疾病導致的症狀表現和內心感受極少於正常人看到。所謂精神病理學是指:通過各種科學手段來探索精神疾病患者內心體驗與其相應的神經學基礎之間關係的科學;例如成年人精神病常見的幻聽、幻覺、妄想等症狀,背後的神經學基礎一般涉及到相應的大腦區域的障礙或功能失調。在兒童發育行為障礙中,自閉症譜系障礙(ASD)是可以列入精神病理學範疇研究的病種之一,因為ASD常表現各種獨特的臨床症狀,如視聽覺過敏、重複刻板動作、偏異的專注力、語言落後或發展異常、模仿行為落後和極端孤立等,但其背後的腦神經基礎是什麼,到目前為止仍不太清楚。無疑,這給ASD矯治干預的針對性帶來極大困惑,我們無法真正理解ASD的內心感受究竟是什麼,因此也難於選擇使用具有針對性的矯治方法。可以說,迄今為止流行於ASD領域的各種治療方法大都是根據我們「正常人」自身的理解和「正常人」的理論而研製出來的,其中一些方法儘管對某些ASD起到一定療效,但遠非是放之四海皆準的「萬能方法」,有些方法可能根本就是無效的或甚至是有害的。目前我們還分不清「療效」的哪些部分是治療法的功績,哪些部分是ASD兒童發育中的自然轉化現象,抑或這些「療效」是短暫的現象,還是可以持續長久的效果,它們對ASD是否終生有效,它們如何影響ASD的預後,接受各種治療的ASD發展至青春期或成人以後的情況究竟如何,這些治療對ASD社會回歸產生的作用究竟有多大,我們對此了解得甚少。我們當下依據的很多說法,有些來自各種臨床或流行病學數據,有些來自普通心理學相關理論,有些來自某些個案分析,有些則來自某種假說學說,如此等等;然而,來自ASD兒童/患者真正內心感受及其症狀和與之對應的大腦精神病理學的依據則少得可憐。

眾所周知,ASD兒童的症狀會隨著年齡增長而發生變化,有些減輕或消失,有些則會新發或加重;這意味著ASD成因不僅有很大的精神病理學異質性,而且這種異質性在兒童發育的不同階段逐漸表現出各自的特徵/症狀,同時提示我們的治療方法必須審慎地根據ASD不同年齡期及其不同的症狀來實施,而非千篇一律地重複操作某種「權威」方法,應盡可能做到「知其然而知其所以然」。舉例而言,ASD兒童常見的感覺超敏現象通常造成其莫名的恐懼和逃避,進而拒絕配合和服從指令,這是令家長和治療師最頭痛的問題之一。理論上,感知覺超敏極易導致ASD兒童陷入恐懼,他們無法理解和預測面臨的無序狀況,從而發展出未獲得保護的「自我意識」模式,這也會影響到親子依戀關係正常發展,並導致兒童以後經歷更多的「創傷性體驗」。

日本著名的自閉症治療專家杉山(Sugiyama)教授認為

「ASD的感覺過敏現像是因為其腦部屏蔽信號噪音的功能失調或出現障礙所致,這會導致兒童不堪忍受刺激和出現恐懼與逃避,或用憤怒、攻擊來表達對痛苦體驗的不滿,其獨特的重複動作和偏異的專注力恰恰是代償性過度選擇的結果,由於ASD兒童自我意識發展落後,他們便會長期沉湎於自我自然選擇的重複動作模式中去(刻板行為),猶如正常人焦慮和恐懼時也會下意識表現某種重複動作或行為,以減緩或消除內心恐懼。」

由此我認為,不恰當的處置或不適的治療方法必將導致ASD兒童出現類似「創傷後應激障礙(PTSD)」,它會阻礙治療方法的持續實施,甚或產生與治療相悖的結果,如對某些超敏特質的ASD兒童實施高強度高負荷的某種訓練可能並不恰當,醫生或治療師應該更耐心深入地理解ASD兒童真正的內心感受及其需求來建立對策可能更符合人性,也是尊重「ASD文化」的一種做法,用一統理論或知識解釋所有ASD病例看來十分不可取。

我們觀察到,很多ASD兒童隨著年齡增長其症狀會得到改善和建立一定程度的「心理理論(ToM)」能力,非社會化行為也會急劇減少;但若遭受迫害體驗如過度訓斥、簡單粗暴對待、強制超負荷訓練、團體訓練中遭欺負等則會導致其預後變差。尤其是ASD兒童遭受過虐待或創傷,多會導致其出現類似PTSD症狀,如無理由的恐懼和憤怒、既往經歷的「閃回」表現、刻板行為加重等;因此對具有「創傷」經歷的ASD兒童,應結合對其「創傷」進行干預和治療,否則常規訓練矯治極難湊效。

畢竟,我們對ASD精神病理學的了解得依然甚少。因此,學界應聯合康復教育領域加大人力物力財力投入來探索和研究ASD的精神病理學機制,多了解ASD內心世界及其關聯行為,是預防和干預ASD出現更多合併症狀及行為的主要方法之一。

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